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2021年10月14日 星期四

骨齡超前?骨齡落後?骨齡太快與太慢的原因

作者:黃世綱醫師


骨齡,一直是家長最在意的數據,也是醫生用來評估孩子身高與成長狀態的基準之一。

測完骨齡之後,若骨齡(Bone Age)比實際年齡(Chronological Age)大,稱作骨齡超前;骨齡比實際年齡小,稱作骨齡落後。

骨齡超前與骨齡落後,各有可能的原因或疾病。醫師也會依據骨齡超前或落後的程度,決定是否需要進一步檢查或治療。

然而,骨齡的標準是參考大多數孩子的狀況所訂立的,每個孩子都擁有自己獨一無二的成長過程,所以,測出的骨齡不見得會完全和孩子的實際年齡一樣,加上判讀方式的一些先天限制骨齡和孩子的年齡不會剛剛好,才是常態!

那麼,關於骨齡?到底超前多少算是太快?落後多少算是太慢呢?而骨齡太快或太慢,又代表著什麼意義呢?

關於骨齡?到底超前多少算是太快?落後多少算是太慢呢?

【快速導覽】

骨齡超前?骨齡落後?測出的骨齡多1歲或少1歲,居然那麼常見!


以台灣目前兒童內分泌學界的共識,骨齡與年齡相差2年以上,才比較有可能是疾病所造成的,也才需要積極的檢查與追蹤,來找出可能的病因。

爸爸媽媽可以這樣記:做完骨齡檢測之後,骨齡比年齡多出2歲,才是真正需要擔心的「骨齡超前」,骨齡比年齡慢上2年,才是真正需要在意的「骨齡落後」

人有高矮胖瘦之別,骨齡當然也是,骨齡比年齡多了1歲或少了1歲,在我的經驗中,是很常見的事情。


「2歲」是怎麼訂出來的呢?我們又怎麼去定義所謂的「骨齡正常」?


在日常生活中,我們對於正常的概念,大概會是:在一群人之中,不偏離平均太遠,不特別突出,也不特別落後,跟「大多數人」一樣。

所謂的正常,就是跟大多數人一樣

醫學上,身體的量測數據是否正常,也有不少是依照類似的概念去訂立的。只是這個「大多數人」,有更明確的定義。

當我們在一群健康的特定對象之中,針對其身體的某個特性去統計,這個特性可能是身高、體重這種可量化的數值,若大約有95%的人都落在某個範圍中,這「95% 的範圍」(註1),就是我們定義的「大多數人」會有的狀況,也就是所謂的「正常」。

醫學上對於骨齡正常的概念:跟95%的人一樣

以骨齡為例,如果讓一群實際年齡12歲的健康男孩去測骨齡,不會所有人的骨齡都剛剛好是12歲,一定有人多一些,也有人少一些。經過統計後,如果 95% 的男孩骨齡落在10-14歲這個區間,那麼,我們會認為:對於12歲的男孩子來說,測出的骨齡在10-14歲之間,就是正常可接受的範圍,講得更白話些,就是對一個健康的12歲男孩來說,在「大多數」的情況下,骨齡會落在10-14歲這個區間。

12歲男孩骨齡正常範圍

反過來看,如果一個男孩實際年齡12歲,測出的骨齡卻只有9歲,骨齡與實際年齡差3歲,這樣的狀況發生在健康男孩身上的機率不到5%,偏離正常「大多數人」的狀況,就很有可能是疾病所導致的!

骨齡超前或落後的標準用「2歲」來訂立,依照的就是前文所描述的原則。

註1:這其實是統計學上「常態分布」與正負二個「標準差」(Standard Deviation)的概念,礙於篇幅,僅能簡略敘述,若想進一步了解,可參考:標準差


2-20法則,不同年紀,骨齡超前落後的標準也不一樣


思路敏銳的爸爸媽媽可能會注意到,既然我們對於「正常」的定義是「95% 的人會有的狀況」,那麼,孩子的實際年齡不同,骨齡超前與落後的標準是不是也不一樣?

沒錯!

嚴格說起來,不同的年齡,適用的標準也不同。骨齡正常的範圍,大致是會是年齡的正負20%

骨齡和年齡不會完全一樣

例如:在實際年齡 2-4 歲的孩子,正常來說,骨齡可能多了將近1歲或少了1歲;而在4-12歲之間孩子,骨齡比年齡多1.5年或少1.5年,也是很常見的狀況。如果要更精確定義骨齡的超前與落後,其實,還得對照圖表。

要精確定義骨齡的超前與落後,得對照圖表

不過,在日常的臨床工作中,骨齡和實際年齡相比較,多了2歲或少了2歲,則是比較極端的狀況,醫師以此標準去判斷,已經能及時診治大部分的影響兒童生長的內分泌疾病。

所以,臨床醫師仍習慣以「骨齡和實際年齡相差正負2歲」這樣的標準去判斷。

測完骨齡之後,骨齡與實際年齡相差正負2歲以內,或相差20%,我稱之為骨齡與年齡的「2-20 法則」


骨齡反映孩子的生理狀態與成長進度


骨齡,就像是人體內分泌系統的偵測器,與兒童成長有關的內分泌激素若是不足或過量,就會讓骨齡偏離 2-20法則。

同時,骨齡反映了孩子身高的成長百分比,隨著骨齡持續成熟,孩子身高的成長進度也將逐漸接近終點。

透過骨齡,可以預估孩子的身高

另外,骨齡是孩子身高的「生理年齡」,依據這個生理年齡不同,醫師會決定孩子的身高應該以哪一個年齡層為基準來比較。

舉例來說,一個11歲男孩的身高130公分,若以實際年齡作為標準,跟11歲男孩來比較,則他的身高的百分位大約會落在第3百分位,亦即在100個同年齡同性別的孩子中,身高排在倒數第3名 。但是,若其骨齡測出來僅有9.5歲,那麼,9.5歲才是這個男孩身高的「生理年齡」,男孩的身高高矮,則應該以9.5歲的標準來評估,如此一來,他的身高百分位會落在大約第25百分位,是一個相對合理的範圍。

骨齡是孩子身高的「生理年齡」,依據這個生理年齡不同,醫師會決定孩子的身高應該以哪一個年齡層為基準來比較

接下來的篇幅,我將一一列舉、介紹骨齡超前或落後的原因。

在進入下一個段落前,我仍想再強調一次,當骨齡偏離「2-20法則」:骨齡與實際年齡相差正負2歲以上,或相差超過20%,才是真正的骨齡異常,也才是下文所指稱的「超前」或「落後」。

測出的骨齡比實際年齡稍微多了一點、稍微少了一點,其實相當常見,在大多數狀況下,只要沒有偏離 2-20 法則,骨齡與年齡的不一致,就像是人有高矮胖瘦之別,僅僅只是個體與個體之間正常的差異罷了。


骨齡超前的原因


▍過重與肥胖:
若以過去孩童的骨齡為標準,近代孩童骨齡超前的比例增加,研究人員發現,最主要的原因,跟目前孩童普遍營養過剩、過重與肥胖有關。

相較於同儕,肥胖的孩子可能在孩童時期顯得較為高大,而胖小孩普遍超前的骨齡,其實是成長進度超前的結果。

進度超前,也就意味著成長可能提早完成。肥胖的孩子,的確有很高的機率提早發育,甚至成長期也將提早結束。

▍內分泌失調:
某些內分泌激素過量,也會導致骨齡超前。

最為人所知的就是性荷爾蒙過量的「性早熟」。當孩子提早進入青春期,「青春期的荷爾蒙」雄性素(Testosterone)或雌激素(Estrogen)在體內的濃度驟升,便會使骨骼在短時間內迅速成熟,使骨齡明顯超前。

此外,甲狀腺機能亢進導致的甲狀腺素過多也會使得骨齡迅速成熟。

▍藥品、補品:
當藥品或補品中含有雌激素或是雄性素,被人體吸收後,也會導致骨齡超前。

例如:孩子誤食了含有雌激素的避孕藥,或是,使用了坊間標榜可以促進成長卻摻入了性荷爾蒙的補品。

而一些自行從國外購買的美妝保養用品、乳液,由於沒有政府的把關,可能含有雌激素或雄性素這類會導致骨齡超前的成分,也須特別留意。

▍基因異常:
另外,某些罕見的基因異常,導致人體組織過度增長,也會使得骨齡超前。例如:會導致新生兒低血糖、組織肥大、大舌頭的貝克威斯-韋德曼氏症候群(Beckwith-Wiedemann Syndrome,BWS),或是額頭和下顎特別明顯、四肢異常巨大的Sotos症候群(Sotos Syndrome)等等。好在這些疾病發生的機率都非常非常低,通常在嬰幼兒的早期就會被診斷出來。

▍種族差異:
由於骨齡是以白種人為參考基準而制定的,因此,在判斷其他種族的骨齡時,難免有誤差,例如:非裔美國人(African American)的骨齡普遍較快,甚至有研究指出高達10%的人達到了骨齡超前的標準。

▍個人體質:
最後,個人體質也是導致骨齡超前的重要因素。

正如同有些孩子屬於「比較晚發育」的體質,小時偏矮,進入青春期後才迅速抽高,也有一些孩子屬於「比較早發育」的體質,其骨齡的超前,不見得是疾病或藥物所造成,只是單純的自父母那邊遺傳了較早發育的體質,使得骨齡較快,這在醫學上稱作「體質性發展超前」(Constitutional Advancement of Growth)。


骨齡落後的原因


▍營養不良:
體重偏輕、長期營養狀況不良可能導致骨齡落後。不過,以台灣目前社會發展的成熟度來看,在正常條件下照顧的孩子,只要父母有注意,應不至於落到極端營養不良導致骨齡明顯落後的狀況。

▍內分泌激素不足:
生長激素不足、甲狀腺素不足,都可能導致身材矮小與骨齡落後。

台灣的衛生政策針對重大的先天性疾病有完善的篩檢措施,先天性甲狀腺功能不足,就是新生兒篩檢的項目之一。只要孩子的新生兒篩檢是正常的,大多不用擔心甲狀腺功能不足的問題。

至於生長激素是否充足,可以先從生長曲線圖上孩子身高的走勢與每年的成長速度來判斷。脫離嬰幼兒期的兒童,身高應該要以至少每年4-6公分的速率增加,若沒有達標,則要將生長激素缺乏納入考量。

▍出生時體重過輕:
這在醫學上稱之為「胎兒小於妊娠年齡」(Small for Gestational Age),意思就是孩子出生時的體重過輕,小於第10百分位(100位同樣懷孕週數同樣性別的新生兒依照體重來排序,排在倒數10名)。

這些出生時體重過輕的孩子,絕大多數會在2-3歲內追上一般孩子的成長步調。不過,大約會有1/10的孩子仍持續落後,這些持續落後的孩子,骨齡成熟的速度也比較慢。

▍慢性疾病:
若孩子患有慢性疾病,也有可能使得骨齡落後。例如:慢性的腎臟發炎、慢性腎衰竭等可能導致體內的電解質異常、酸鹼失衡,使得骨骼無法順利成熟。而患有發炎性腸道疾病(Inflammatory Bowel Disease)的孩子,由於腸道反覆的發炎,讓身體長期處在營養不良的狀況下,也會使得骨骼成熟遲緩。

▍體內類固醇過高:
類固醇(Cortisol)是體內的一種荷爾蒙,由腎上腺所分泌。若體內長了會不斷分泌類固醇的腫瘤,也會使得生長遲緩、骨齡落後。此外,類固醇也常被當作藥物來使用,在兒童身上用來控制嚴重的氣喘症狀。如果長期服用大量的類固醇,也有可能抑制骨齡的成熟。

▍遺傳疾病:
使得女孩身材矮小、青春期遲緩的透納氏症(Turner Syndrome),或是常以三角臉、額頭突出來表現的羅素-西弗氏症(Russell-Silver Syndrome,RSS),也會使得骨齡遲緩。不過,這些遺傳疾病大多有特殊的外觀表現,且常合併發展遲緩,如果孩子外觀與常人無異,學講話學走路也沒有特別慢,倒是不用特別擔心。

▍個人體質:
若孩子屬於「大雞晚啼」的體質,在青春期之前的骨齡也會落後,在醫學上稱作「體質性發展遲緩」(Constitutional Delay of Growth)。要判斷孩子是不是這樣的體質並不困難,只要請爸爸媽媽回想一下:自己是不是小時候身高都不高,小學時期都坐在教室第一排,等到青春期才抽高,而且同學都停止長高了,自己的身高還繼續增加,如果爸爸媽媽的答案是肯定的,那就是很明顯的「大雞晚啼」的體質了!


骨齡落後或骨齡超前,一定要「做些什麼」嗎?


不同的醫師在判讀骨齡上,會有些許的差異

骨齡只是評估孩子成長的其中一個指標,很少醫生會單純只因為骨齡超前或落後而做出決定性的醫療決策。不同的醫師在判讀骨齡上,會有些許的差異,加上骨齡判讀方式與參考基準本身有它的侷限在,所以,測出的骨齡不會剛剛好,才是常態!若單以骨齡作為治療決策的考量,只是見樹不見林,顧此失彼。

而單次的骨齡檢測結果,也不能代表孩子成長狀態的全貌。

記得在醫院見習時,一位阿伯因為咳嗽加劇住院,資深總醫師在電腦上點出患者的病歷資料,問我們這群剛進醫院的菜鳥:

「你們覺得對這個阿伯來說,最重要的X光是哪一張?」

大家你看我、我看你,覺得這麼簡單的問題,總醫師為何還要問?

「當然是胸部 X光啊!」我們答。

「不對!」

咳嗽加劇是呼吸道症狀,最重要的當然是胸部 X光,不然還會是什麼?

「是『上一張』胸部X光!」只見學長點出阿伯的上一張胸部X光,兩相比較之後,我們才發現,這次的胸部X光,在某個不起眼之處,居然多出了一小塊陰影,這位阿伯也因此進一步檢查,及時被診斷出早期肺癌。

如果沒有「上一張胸部X光」,我們根本不會注意到。

同樣的道理,對於孩子來說,最重要的骨齡X光,也是「上一張」骨齡X光。

持續追蹤,半年照一次骨齡,有比較,才知道變化,何況孩子的成長是連續的,定期追蹤更是重要。

已經不只一次,我在門診遇到骨齡超前的孩子,當下排除了一些嚴重的疾病後,繼續追蹤,半年後再照一次骨齡,沒想到兩次的骨齡居然差不多,而孩子實際年齡與骨齡的差距也漸漸減少。

這樣的經驗告訴我們兩件事,第一,骨齡可能不全都是以固定的速度在增加,每個孩子都有屬於自己的成長步調;第二,關於兒童成長的評估、骨齡的變化步調,近代醫學仍有其極限在,既然有其極限,就更不應該只仰賴「單一次」的骨齡檢測的結果做出決策。

回到爸爸媽媽們最好奇的問題:「測了骨齡,發現骨齡超前或骨齡落後,一定要做些什麼嗎?」

答案是:不一定!

參考兩次以上骨齡的變化,找出骨齡超前或骨齡落後的原因,同時配合孩子的生長曲線來解讀,如此一來,成長的評估才算完整。


參考骨齡,而不要拘泥於骨齡


骨齡超前與骨齡落後,都有很嚴謹的定義。家長之間常討論的,骨齡多了1歲、少了1歲、多了幾個月、少了幾個月,其實都是很常見的狀況。除非偏離了「2-20法則」(超前或落後2年、超前或落後實際年齡的20%),才應該特別注意。大多時候,測出的骨齡不會剛剛好等於實際年齡。

在評估成長方面,骨齡代表的是「生理年齡」,醫師會依此決定孩子身高應該用哪一個年紀的標準來比較。在診斷疾病方面,骨齡則是「內分泌激素的偵測器」,反映的是過去這一段時間內,孩子體內荷爾蒙(青春期的激素、甲狀腺素、生長激素等)的變化,也是孩子營養狀況與是否有重大慢性疾病的指標。

孩子的成長是一個連續不可分割的過程,單一次的骨齡檢測結果,僅僅只是孩子成長的一個切面,而骨齡也只是評估孩子成長狀態的一塊拼圖。

許多爸爸媽媽常因為骨齡多了一點點或少了一點點而感到非常焦慮,認為多了一點點,就是「骨齡超前」、少了一些就是「骨齡落後」,甚至,因為焦慮、擔心而覺得是不是要「趕緊做些什麼」來補救。這其實是完全沒有必要的!

有太多的狀況會影響骨齡的變化了,所以,骨齡超前絕對不等於性早熟,骨齡落後也不等於生長遲緩或生長激素不足。骨齡超前或落後也不見得真的要做些什麼來去改正,很多時候,只是孩子個人的體質罷了!

最後,我認為,任何人都不應該以單次的骨齡檢測結果,做出診斷與決定。

當我們了解了骨齡判讀的原理,也從骨齡的故事知道骨齡判讀的侷限,釐清了骨齡超前或骨齡落後的迷思,就更不應該拘泥於單次骨齡的判讀結果。

定期評估與追蹤,量測身高、繪製生長曲線圖觀察骨齡隨著時間的變化,才更能掌握孩子生長發育的全貌!




剛剛好醫師畫重點

  • 一般來說,骨齡與年齡相差2年以上,才是需要特別注意的「骨齡超前」或「骨齡落後」,骨齡比年齡多1年或少1年,是很常見的狀況
  • 骨齡超前落後的標準會隨年紀而有所不同,若要更精確定義骨齡的超前與落後,可以使用2-20法則判斷:骨齡和年齡相差超過2歲,或相差超過年齡的20%
  • 骨齡超前的原因:肥胖、內分泌失調、使用特定藥品或補品、基因異常、種族差異、個人體質
  • 骨齡過後的原因:營養不良、特定內分泌激素不足、出生時體重過輕、慢性疾病、體內類固醇過高、遺傳疾病、個人體質
  • 骨齡超前不等於性早熟,骨齡落後也不等於生長遲緩或生長激素不足
  • 骨齡只是評估孩子成長狀況的一塊拼圖,參考骨齡,但不要拘泥於骨齡
  • 參考兩次以上骨齡的變化,同時配合生長曲線來解讀,才是完整的生長評估

請兒童內分泌科醫師解讀骨齡




參考資料


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