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2021年12月14日 星期二

孩子性早熟,會是腦瘤在作怪嗎?

作者:黃世綱醫師

孩子性早熟,會是腦瘤在作怪嗎?

「醫生,拜託你了,一定要幫我女兒安排腦部掃描!」

「由抽血數值來看,的確是中樞性性早熟沒錯。」我和這位母親,是第一次見面,我翻讀著她帶來的資料。

「對對!我的朋友說,中樞性性早熟要擔心腦瘤,一定要做腦部磁振造影!」

「啊?但是⋯⋯」

「醫生!拜託你了!」

但是,真的不是每個中樞性性早熟孩子,都非得做到腦部磁振造影(MRI, Magnetic Resonance Imaging)啊!

或許是因為焦慮吧?這位母親相當堅持,看來,不得不把這件事情好好解釋清楚了。


性早熟與腦部疾病的關係


性早熟跟腦袋之間,到底有什麼關係?

性早熟與腦部疾病有什麼關係

這個關係可深了!

我們腦袋中心,有一個稱作腦下垂體(Pituitary Gland)的構造,這個腦下垂體,掌管了孩子的生長與發育,我都稱呼他是內分泌的總經理。

腦袋,就是他的辦公室。

一旦腦部出現了意外,來了一些不速之客,例如:腦部長了腦瘤,就像辦公室被外人入侵,總經理沒有辦法好好辦公;或是腦部因為感染而發炎,就像是辦公室漏水,總經理沒辦法專心,可能因此批錯公文,發出錯的命令,進而導致青春期的調控失序。

腦下垂體是內分泌系統的總經理

這種由腦部中樞所導致的青春期調控失序,使得第二性徵提早出現,稱作中樞性性早熟


女孩中樞性性早熟,不需太擔心


然而,女孩的中樞性性早熟,有九成以上屬於特發性性早熟(Idiopathic  Precocious Puberty)。特發性(Idiopathic)的意思就是,以當今的醫療科技,做遍了檢查,仍找不出特定的病因,在女孩性早熟上,也不至於危及健康與生命。

國外的研究發現,年紀在6-8歲之間,確診為中樞性性早熟的這群女孩之中,只有3%的孩子有腦部的病灶(囊腫、輕微異常等),而確實罹患腦瘤的孩子,僅僅只有1%左右。

中樞性性早熟,罹患腦瘤的女孩極少

若孩子沒有任何的神經學症狀,例如:頭痛、視力模糊、視野缺損等,大致上不用太擔心嚴重的腦部問題。

而國內的研究,也再度驗證了上述的想法。

長庚醫院曾針對251名中樞性性早熟的女孩進行分析。這些女孩無論年紀大小,都接受了腦部的磁振造影掃描。

結果,研究人員發現,所有年紀在6歲以上的女孩,她們的腦袋,都沒有任何的足以導致中樞性性早熟的病灶。

是的,一個都沒有!

意思就是說,這些女孩的中樞性性早熟,都不是腦部疾病造成的。

女孩的中樞性性早熟大都不是腦部疾病造成

不過呢,由於這些孩子都接受了腦部磁振造影,大約有四分之一的人,反而因此意外發現了許多「無關緊要」的變化,其中最常見的,就是直徑不滿一公分的腦部微小線瘤,其次,則是小型的囊腫。

而我之所以會用「無關緊要」來描述這些意外的發現,就是因為:這些變化都不是造成這些女孩性早熟的原因,此外,這些意外發現的小型線瘤與囊腫,也不會危及健康,最後都不需要治療(不需要開刀,也不需要因此而服藥等)。

在後續的追蹤中,這些在女孩腦部的小型線瘤或囊腫,都沒有繼續變大,也沒有對健康造成影響,甚至有不少孩子,再接受了一次腦部磁振造影後,線瘤或囊腫就消失了!

由此可知,這些「意外的發現」大多是良性的,所以,無論有沒有被診斷出來,對孩子的健康與成長,都沒什麼影響。

因此,在女孩身上發生的中樞性性早熟,在多數的狀況下,都不是腦部疾病所造成的,不用太擔心。


女孩年紀小,務必要小心;男孩性早熟,腦瘤機會高


不過,若是女孩性早熟發生的年紀在6歲以內,那就要小心了。

小於6歲的女孩若發生了中樞性性早熟,有將近四分之一是腦部疾病所致,研究也指出,中樞性性早熟的年紀越小,罪魁禍首越有可能是腦部的病灶。

女孩性早熟年紀小需擔心腦部病變

在長庚醫院研究的那251位女孩之中,只有1位女孩的中樞性性早熟是由腦部病灶所引起的,而她的年紀,就是在6歲以內。

她所罹患的「下視丘錯構瘤」(Hypothalamic Harmatoma),是一種含有內分泌功能的組織,會越俎代庖,分泌青春期的荷爾蒙,是最常造成性早熟的腦瘤。

好在,下視丘錯構瘤是一種良性的腫瘤,治療上並不困難,除非長在特別的位置或造成了癲癇,否則,患有下視丘錯構瘤的女孩,在治療上和其他患有中樞性性早熟的女孩並沒有不同,一樣是使用「性早熟抑制針」性釋素類似物(GnRH Analogue )來治療。

其實,比起女孩的中樞性性早熟,我們更需要擔心的是男孩的性早熟。男孩若發生了性早熟,有很大的機率是腦部疾病所造成的。

男孩的性早熟令人擔心

這個機率有多高呢?

醫學文獻上,有的說40%,有的研究報告指出高達80%,儘管依據不同的研究族群與研究設計而有不同的結果,但是,無論如何,這些研究都告訴我們:男孩性早熟,腦部病變的機率比女孩高出很多很多!

所以,男孩若發生了性早熟,千萬不可等閒視之,務必立刻給兒童內分泌科醫師評估,以免錯失治療良機。


罹患中樞性性早熟,接受腦部磁振造影的時機


由前文的統計數據,我們可以歸納出來,當孩子確診為中樞性性早熟,應該接受腦部磁振造影的狀況,有以下三種:

1. 罹患中樞性性早熟的女孩年紀小於6歲
2. 男孩罹患了中樞性性早熟
3. 孩子有神經學症狀(頭痛、視力模糊、視野缺損等)

性早熟加上視力模糊是危險徵兆

除此之外,我們的腦下垂體,這位內分泌總經理,身負重任。他除了管理青春期的內分泌系統之外,也同時掌管了其他重要的業務,例如:與身高成長有關的生長激素、與新陳代謝速度有關的甲狀腺、以及與人體面對壓力有關的腎上腺等。

如果腦下垂體將孩子青春期的進度安排得亂七八糟,在處理上述的業務時,辦事效率也不好,那就表示他真的出了問題,畢竟,總經理在身體微恙的狀態下,是沒辦法好好工作的。

所以,即使女孩年紀超過6歲,孩子也沒有神經學症狀,但是,若同時出現了疑似腦下垂體異常所導致的甲狀腺疾病、腎上腺疾病等,在我的想法中,還是得安排腦部的磁振造影,看看腦下垂體到底發生了什麼事情。

至於該怎麼判斷腦下垂體這位內分泌總經理的工作狀態?那就得仰賴兒童內分泌科醫師詳細的問診了。

醫師詳細問診最重要


為什麼不幫每一位中樞性性早熟的孩子安排腦部磁振造影?


當女孩有中樞性性早熟,雖然年紀超過6歲,也沒有其他的神經學症狀,由前文可知,腦部有異常的機率很低。

但是,有些爸爸媽媽會疑惑,這個腦部有異常的機率畢竟不是零,沒有人保證自己的孩子會不會剛好就是個例外,也曾聽說磁振造影不會釋放出輻射線,挺安全的,那麼,為什麼醫生不幫所有中樞性性早熟的孩子都安排這個檢查呢?

其實,醫學上不存在任何一種檢查、藥物,完全沒有風險,醫生不會浮濫的安排腦部磁振造影,主要有以下四種原因。

▍時間長、聲音吵

腦部的磁振造影「掃描」,不是像照相那樣按下按鈕,「喀擦」一下就可以完成,整個檢查,往往需要耗時 30-45分鐘。在掃描的過程中,若患者身體稍微挪動一下,便有可能造成掃描出來的影像模糊。

這也意味著,接受磁振造影檢查的孩子,必須動也不動的躺在檢查台上 30-45分鐘,對一個低年級的孩子來說,要安安靜靜的躺著,是一件相當困難的事情。此外,接受掃描的這30分鐘,磁振造影的設備會持續發出類似電鑽鑽地的噪音,相當惱人(聲音範例)

爸爸媽媽們可以想像一下,當孩子獨自一人,躺在接近密閉的檢查台上,被要求不能挪動身體,同時,得忍受高分貝的噪音持續30分鐘,這個狀況,別說孩子了,就連大人也會覺得相當不舒服。

核磁共振的噪音相當惱人

▍使用鎮靜藥物的風險

由於磁振造影掃描「時間長、聲音吵」,為了獲取更清晰的影像,在年紀比較小、無法長時間不動以配合檢查的孩子,就只好在接受檢查之前,事先服用鎮靜藥物,讓孩子在檢查台「睡」上30分鐘。

雖然醫生會謹慎的計算鎮靜藥物的劑量,但是,這畢竟是鎮靜藥物,直接影響人的意識狀態,並不是完全沒有風險,少數特殊體質的孩子,甚至會因為使用鎮靜藥物而影響到呼吸的節奏,是不是真的得讓孩子承受這些危險性,也得審慎評估。

使用鎮靜藥物也有風險

▍使用顯影劑的風險

為了讓掃描出來的影像更加清晰具鑑別力,通常在檢查時,還得使用顯影劑。

然而,這個顯影劑可不是用口服的就可以了,必須注射到孩子的靜脈內。也就是說,為了做一次磁振造影,得在孩子手上安置「靜脈留滯針」(俗稱的打針、打點滴),檢查完之後還要拔針,按壓傷口止血。

注射顯影劑需要安置靜脈留滯針

另外,顯影劑還是有可能造成過敏反應,雖然目前使用的顯影劑經過大幅改良,造成過敏的風險已經非常非常小了,但終究還是有那麼一點點的機率在。不只如此,少數人在注射時,甚至會有噁心的感覺。

這些讓人意料之外的副作用,以及上述打針、拔針、平躺30分鐘檢查的過程,對父母和孩子來說,都不是件輕鬆的事啊!

▍設備少、需求大

磁振造影掃描的設備需要一定的空間、人力,通常在大醫院才有這樣的硬體設施,數量通常也只有一到兩台。當有臨床上需求,神經科、心臟科、腸胃科、腎臟科等等各個科的患者,都可能需要仰賴磁振造影來掃描特定部位,讓醫生做出正確的診斷。

核磁共振掃描

此外,因為各種疑難雜症來大醫院求診的患者特別多,以及有時住院患者因病情急遽變化必須立即檢查,導致磁振造影的檢查需求量非常大,因此,醫生在門診安排磁振造影後,患者通常得等上十天半個月,才能做到這個檢查。

如果臨床上沒有必要,只是為了求個心安,浮濫讓孩子接受腦部磁振造影掃描,等於是剝奪了其他真正需要檢查的人的權利。


模稜兩可的結果,帶來永無止盡的檢查與焦慮


模稜兩可的結果讓人焦慮

除了上述的風險之外,檢查做下去,如果沒有任何異常就算了,最讓人困擾的,就是檢查出來的結果模稜兩可,既不能說完全正常,但也還沒有明顯致病的變化。

腦部磁振造影掃描,畢竟不是將整顆腦袋搬出來,讓醫生拿放大鏡來看個仔細,而是透過電腦去解析掃描出來的訊號,轉換成可視影像的一個「間接結果」。這個間接結果的影像,其解析度還是有個極限。

判讀這些醫學影像,得仰賴訓練有素的放射科醫師、影像科醫師。當檢查結果模稜兩可時,負責判讀的醫生所能做的,就是在報告上詳加說明這個異常的變化,並且告知「不能完全排除某某疾病,請配合臨床狀況診斷,需要後續的追蹤」。

但是,這些「疑似異常」的變化,有時候,其實是正常的,只是因為影像解析度的關係,被當作嫌疑犯。

這就好像一個近視很深又沒戴眼鏡的人,走在非洲大草原上,看到前方出現了一隻棕色的四足動物,因為近視太深了,眼前的視野是模糊的,只知道這隻動物有四隻腳,但卻沒辦法分辨究竟是無害的羚羊,還是肉食性的獅子,在這種狀況下,只好先跑再說。

核磁共振的影像解析度有其極限

當第一線的臨床醫師看到這模稜兩可的影像,又讀到放射科醫師描述得非常謹慎的影像報告,一切資訊顯示都「看起來大致沒問題,但是不能排除某某異常,請再追蹤。」於是,醫師所能做的,就是隔一段時間再安排磁振造影檢查,繼續追蹤。

這也就意味著,隔一段時間,上述我們所提到的「檢查時間長、檢查聲音吵、得使用鎮靜藥物與顯影劑」這些事情,全都要再經歷一次。

而在等待下一次檢查的這段空檔(可能半年到一年),因為這「不能說是完全正常的報告」也常常讓爸爸媽媽心情忐忑不安,每想到一次腦部影像掃描的結果,就要焦慮一次。

更糟糕的是,如果第二次的檢查出來,又是模稜兩可的結果,那麼,臨床醫師可能會安排第三次,甚至是第四次腦部的磁振造影掃描,而上述提到:做這個檢查必須承受的風險,以及家長的焦慮,可能也就因此無止盡的持續下去......


醫師的眼、口、耳、手,勝過檢查儀器


要避免這永無止盡的焦慮與檢查,最重要的就是:不要看到黑影就胡亂開槍。

我最敬佩的兒科界大前輩─黃富源教授曾說:「醫師的眼、口、耳、手,勝過檢查儀器。」就是在提醒民眾與後輩的醫師,並不是檢查做得越多越好。醫師細心的觀察、問診、傾聽、觸診,才是正確診斷的基礎,也才能從根本上解除爸爸媽媽們的焦慮,提供孩子真正需要的幫助。

醫師的眼口耳手勝過檢查儀器

所以囉,在評估中樞性性早熟的病因時,腦部磁振造影雖然是一個關鍵的檢查項目,但是,更重要的是孩子的性別、年齡、以及有無頭痛、視野缺損等神經學症狀,以及是否有其他內分泌系統的異常,以上全都仰賴醫師在診間的問診與判斷。

我想,爸爸媽媽們帶孩子來找醫生時,都是相當焦慮的,如果接受了不必要的檢查,只會讓心情更加七上八下,而反覆追縱與檢查的過程,這份焦慮的心情不僅沒有得到解決,反而因此進入「接受檢查、等待結果、繼續追蹤」這讓人煎熬的「焦慮迴圈」。

所以,減少不必要的檢查,也就減少了不必要的焦慮,好好讓醫生評估,擬定最適合孩子的的診治計畫,才是上上之策!


小提醒:若醫師評估後建議孩子接受腦部磁振造影掃描,在檢查之前,可以陪孩子一起觀看以下影片,減輕孩子的恐懼。





剛剛好醫師畫重點

  • 女孩的中樞性性早熟,有九成以上屬於特發性性早熟(Idiopathic  Precocious Puberty),不會直接對健康與生命造成危害。
  • 男孩若發生了中樞性性早熟,務必要排除腦部的病變。
  • 中樞性性早熟孩子,需要接受腦部磁振造影掃描的三種情況:
    • 女孩,年紀小於6歲
    • 男孩,確診為中樞性性早熟
    • 無論性別,孩子有神經學症狀(持續頭痛、視野缺損等)
  • 腦部磁振造影掃描安全且不具有輻射線,可以協助醫生評估內分泌系統的重要組織:腦下垂體。
  • 腦部磁振造影掃描相當耗時,機器運轉時聲音吵雜,檢查時,孩子得的躺在檢查台上 30-45分鐘,不能移動。
  • 雖然機率很低,但是使用鎮靜藥物與顯影劑仍有其風險,仍有些許的機會出現藥物過敏、嘔吐等症狀。
  • 接受不必要的檢查,可能得到模稜兩可的結果,不僅對於診斷沒有幫助,還可能帶來更多的焦慮。

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參考資料


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