作者：黃世綱醫師
「醫生，拜託你了，一定要幫我女兒安排腦部掃描！」
「由抽血數值來看，的確是中樞性性早熟沒錯。」我和這位母親，是第一次見面，我翻讀著她帶來的資料。
「對對！我的朋友說，中樞性性早熟要擔心腦瘤，一定要做腦部磁振造影！」
「啊？但是⋯⋯」
「醫生！拜託你了！」
但是，真的不是每個中樞性性早熟孩子，都非得做到腦部磁振造影（MRI, Magnetic
Resonance Imaging）啊！
或許是因為焦慮吧？這位母親相當堅持，看來，不得不把這件事情好好解釋清楚了。
性早熟與腦部疾病的關係
性早熟跟腦袋之間，到底有什麼關係？
這個關係可深了！
我們腦袋中心，有一個稱作腦下垂體（Pituitary Gland）的構造，這個腦下垂體，掌管了孩子的生長與發育，我都稱呼他是內分泌的總經理。
腦袋，就是他的辦公室。
一旦腦部出現了意外，來了一些不速之客，例如：腦部長了腦瘤，就像辦公室被外人入侵，總經理沒有辦法好好辦公；或是腦部因為感染而發炎，就像是辦公室漏水，總經理沒辦法專心，可能因此批錯公文，發出錯的命令，進而導致青春期的調控失序。
這種由腦部中樞所導致的青春期調控失序，使得第二性徵提早出現，稱作中樞性性早熟。
女孩中樞性性早熟，不需太擔心
然而，女孩的中樞性性早熟，有九成以上屬於特發性性早熟（Idiopathic Precocious Puberty）。特發性（Idiopathic）的意思就是，以當今的醫療科技，做遍了檢查，仍找不出特定的病因，在女孩性早熟上，也不至於危及健康與生命。
國外的研究發現，年紀在6-8歲之間，確診為中樞性性早熟的這群女孩之中，只有3%的孩子有腦部的病灶（囊腫、輕微異常等），而確實罹患腦瘤的孩子，僅僅只有1%左右。
若孩子沒有任何的神經學症狀，例如：頭痛、視力模糊、視野缺損等，大致上不用太擔心嚴重的腦部問題。
而國內的研究，也再度驗證了上述的想法。
長庚醫院曾針對251名中樞性性早熟的女孩進行分析。這些女孩無論年紀大小，都接受了腦部的磁振造影掃描。
結果，研究人員發現，所有年紀在6歲以上的女孩，她們的腦袋，都沒有任何的足以導致中樞性性早熟的病灶。
是的，一個都沒有！
意思就是說，這些女孩的中樞性性早熟，都不是腦部疾病造成的。
不過呢，由於這些孩子都接受了腦部磁振造影，大約有四分之一的人，反而因此意外發現了許多「無關緊要」的變化，其中最常見的，就是直徑不滿一公分的腦部微小腺瘤，其次，則是小型的囊腫。
而我之所以會用「無關緊要」來描述這些意外的發現，就是因為：這些變化都不是造成這些女孩性早熟的原因，此外，這些意外發現的小型線瘤與囊腫，也不會危及健康，最後都不需要治療（不需要開刀，也不需要因此而服藥等）。
在後續的追蹤中，這些在女孩腦部的小型線瘤或囊腫，都沒有繼續變大，也沒有對健康造成影響，甚至有不少孩子，再接受了一次腦部磁振造影後，線瘤或囊腫就消失了！
由此可知，這些「意外的發現」大多是良性的，所以，無論有沒有被診斷出來，對孩子的健康與成長，都沒什麼影響。
因此，在女孩身上發生的中樞性性早熟，在多數的狀況下，都不是腦部疾病所造成的，不用太擔心。
女孩年紀小，務必要小心；男孩性早熟，腦瘤機會高
不過，若是女孩性早熟發生的年紀在6歲以內，那就要小心了。
小於6歲的女孩若發生了中樞性性早熟，有將近四分之一是腦部疾病所致，研究也指出，中樞性性早熟的年紀越小，罪魁禍首越有可能是腦部的病灶。
在長庚醫院研究的那251位女孩之中，只有1位女孩的中樞性性早熟是由腦部病灶所引起的，而她的年紀，就是在6歲以內。
她所罹患的「下視丘錯構瘤」（Hypothalamic Harmatoma），是一種含有內分泌功能的組織，會越俎代庖，分泌青春期的荷爾蒙，是最常造成性早熟的腦瘤。
好在，下視丘錯構瘤是一種良性的腫瘤，治療上並不困難，除非長在特別的位置或造成了癲癇，否則，患有下視丘錯構瘤的女孩，在治療上和其他患有中樞性性早熟的女孩並沒有不同，一樣是使用「性早熟抑制針」性釋素類似物（GnRH Analogue ）來治療。
其實，比起女孩的中樞性性早熟，我們更需要擔心的是男孩的性早熟。男孩若發生了性早熟，有很大的機率是腦部疾病所造成的。
這個機率有多高呢？
醫學文獻上，有的說40%，有的研究報告指出高達80%，儘管依據不同的研究族群與研究設計而有不同的結果，但是，無論如何，這些研究都告訴我們：男孩性早熟，腦部病變的機率比女孩高出很多很多！
所以，男孩若發生了性早熟，千萬不可等閒視之，務必立刻給兒童內分泌科醫師評估，以免錯失治療良機。
罹患中樞性性早熟，接受腦部磁振造影的時機
由前文的統計數據，我們可以歸納出來，當孩子確診為中樞性性早熟，應該接受腦部磁振造影的狀況，有以下三種：
1. 罹患中樞性性早熟的女孩年紀小於6歲
2. 男孩罹患了中樞性性早熟
3. 孩子有神經學症狀（頭痛、視力模糊、視野缺損等）
除此之外，我們的腦下垂體，這位內分泌總經理，身負重任。他除了管理青春期的內分泌系統之外，也同時掌管了其他重要的業務，例如：與身高成長有關的生長激素、與新陳代謝速度有關的甲狀腺、以及與人體面對壓力有關的腎上腺等。
如果腦下垂體將孩子青春期的進度安排得亂七八糟，在處理上述的業務時，辦事效率也不好，那就表示他真的出了問題，畢竟，總經理在身體微恙的狀態下，是沒辦法好好工作的。
所以，即使女孩年紀超過6歲，孩子也沒有神經學症狀，但是，若同時出現了疑似腦下垂體異常所導致的甲狀腺疾病、腎上腺疾病等，在我的想法中，還是得安排腦部的磁振造影，看看腦下垂體到底發生了什麼事情。
至於該怎麼判斷腦下垂體這位內分泌總經理的工作狀態？那就得仰賴兒童內分泌科醫師詳細的問診了。
為什麼不幫每一位中樞性性早熟的孩子安排腦部磁振造影？
當女孩有中樞性性早熟，雖然年紀超過6歲，也沒有其他的神經學症狀，由前文可知，腦部有異常的機率很低。
但是，有些爸爸媽媽會疑惑，這個腦部有異常的機率畢竟不是零，沒有人保證自己的孩子會不會剛好就是個例外，也曾聽說磁振造影不會釋放出輻射線，挺安全的，那麼，為什麼醫生不幫所有中樞性性早熟的孩子都安排這個檢查呢？
其實，醫學上不存在任何一種檢查、藥物，完全沒有風險，醫生不會浮濫的安排腦部磁振造影，主要有以下四種原因。
▍時間長、聲音吵
腦部的磁振造影「掃描」，不是像照相那樣按下按鈕，「喀擦」一下就可以完成，整個檢查，往往需要耗時
30-45分鐘。在掃描的過程中，若患者身體稍微挪動一下，便有可能造成掃描出來的影像模糊。
這也意味著，接受磁振造影檢查的孩子，必須動也不動的躺在檢查台上
30-45分鐘，對一個低年級的孩子來說，要安安靜靜的躺著，是一件相當困難的事情。此外，接受掃描的這30分鐘，磁振造影的設備會持續發出類似電鑽鑽地的噪音，相當惱人（聲音範例）。
爸爸媽媽們可以想像一下，當孩子獨自一人，躺在接近密閉的檢查台上，被要求不能挪動身體，同時，得忍受高分貝的噪音持續30分鐘，這個狀況，別說孩子了，就連大人也會覺得相當不舒服。
▍使用鎮靜藥物的風險
由於磁振造影掃描「時間長、聲音吵」，為了獲取更清晰的影像，在年紀比較小、無法長時間不動以配合檢查的孩子，就只好在接受檢查之前，事先服用鎮靜藥物，讓孩子在檢查台「睡」上30分鐘。
雖然醫生會謹慎的計算鎮靜藥物的劑量，但是，這畢竟是鎮靜藥物，直接影響人的意識狀態，並不是完全沒有風險，少數特殊體質的孩子，甚至會因為使用鎮靜藥物而影響到呼吸的節奏，是不是真的得讓孩子承受這些危險性，也得審慎評估。
▍使用顯影劑的風險
為了讓掃描出來的影像更加清晰具鑑別力，通常在檢查時，還得使用顯影劑。
然而，這個顯影劑可不是用口服的就可以了，必須注射到孩子的靜脈內。也就是說，為了做一次磁振造影，得在孩子手上安置「靜脈留滯針」（俗稱的打針、打點滴），檢查完之後還要拔針，按壓傷口止血。
另外，顯影劑還是有可能造成過敏反應，雖然目前使用的顯影劑經過大幅改良，造成過敏的風險已經非常非常小了，但終究還是有那麼一點點的機率在。不只如此，少數人在注射時，甚至會有噁心的感覺。
這些讓人意料之外的副作用，以及上述打針、拔針、平躺30分鐘檢查的過程，對父母和孩子來說，都不是件輕鬆的事啊！
▍設備少、需求大
磁振造影掃描的設備需要一定的空間、人力，通常在大醫院才有這樣的硬體設施，數量通常也只有一到兩台。當有臨床上需求，神經科、心臟科、腸胃科、腎臟科等等各個科的患者，都可能需要仰賴磁振造影來掃描特定部位，讓醫生做出正確的診斷。
此外，因為各種疑難雜症來大醫院求診的患者特別多，以及有時住院患者因病情急遽變化必須立即檢查，導致磁振造影的檢查需求量非常大，因此，醫生在門診安排磁振造影後，患者通常得等上十天半個月，才能做到這個檢查。
如果臨床上沒有必要，只是為了求個心安，浮濫讓孩子接受腦部磁振造影掃描，等於是剝奪了其他真正需要檢查的人的權利。
模稜兩可的結果，帶來永無止盡的檢查與焦慮
除了上述的風險之外，檢查做下去，如果沒有任何異常就算了，最讓人困擾的，就是檢查出來的結果模稜兩可，既不能說完全正常，但也還沒有明顯致病的變化。
腦部磁振造影掃描，畢竟不是將整顆腦袋搬出來，讓醫生拿放大鏡來看個仔細，而是透過電腦去解析掃描出來的訊號，轉換成可視影像的一個「間接結果」。這個間接結果的影像，其解析度還是有個極限。
判讀這些醫學影像，得仰賴訓練有素的放射科醫師、影像科醫師。當檢查結果模稜兩可時，負責判讀的醫生所能做的，就是在報告上詳加說明這個異常的變化，並且告知「不能完全排除某某疾病，請配合臨床狀況診斷，需要後續的追蹤」。
但是，這些「疑似異常」的變化，有時候，其實是正常的，只是因為影像解析度的關係，被當作嫌疑犯。
這就好像一個近視很深又沒戴眼鏡的人，走在非洲大草原上，看到前方出現了一隻棕色的四足動物，因為近視太深了，眼前的視野是模糊的，只知道這隻動物有四隻腳，但卻沒辦法分辨究竟是無害的羚羊，還是肉食性的獅子，在這種狀況下，只好先跑再說。
當第一線的臨床醫師看到這模稜兩可的影像，又讀到放射科醫師描述得非常謹慎的影像報告，一切資訊顯示都「看起來大致沒問題，但是不能排除某某異常，請再追蹤。」於是，醫師所能做的，就是隔一段時間再安排磁振造影檢查，繼續追蹤。
這也就意味著，隔一段時間，上述我們所提到的「檢查時間長、檢查聲音吵、得使用鎮靜藥物與顯影劑」這些事情，全都要再經歷一次。
而在等待下一次檢查的這段空檔（可能半年到一年），因為這「不能說是完全正常的報告」也常常讓爸爸媽媽心情忐忑不安，每想到一次腦部影像掃描的結果，就要焦慮一次。
更糟糕的是，如果第二次的檢查出來，又是模稜兩可的結果，那麼，臨床醫師可能會安排第三次，甚至是第四次腦部的磁振造影掃描，而上述提到：做這個檢查必須承受的風險，以及家長的焦慮，可能也就因此無止盡的持續下去......
醫師的眼、口、耳、手，勝過檢查儀器
要避免這永無止盡的焦慮與檢查，最重要的就是：不要看到黑影就胡亂開槍。
我最敬佩的兒科界大前輩─黃富源教授曾說：「醫師的眼、口、耳、手，勝過檢查儀器。」就是在提醒民眾與後輩的醫師，並不是檢查做得越多越好。醫師細心的觀察、問診、傾聽、觸診，才是正確診斷的基礎，也才能從根本上解除爸爸媽媽們的焦慮，提供孩子真正需要的幫助。
所以囉，在評估中樞性性早熟的病因時，腦部磁振造影雖然是一個關鍵的檢查項目，但是，更重要的是孩子的性別、年齡、以及有無頭痛、視野缺損等神經學症狀，以及是否有其他內分泌系統的異常，以上全都仰賴醫師在診間的問診與判斷。
我想，爸爸媽媽們帶孩子來找醫生時，都是相當焦慮的，如果接受了不必要的檢查，只會讓心情更加七上八下，而反覆追縱與檢查的過程，這份焦慮的心情不僅沒有得到解決，反而因此進入「接受檢查、等待結果、繼續追蹤」這讓人煎熬的「焦慮迴圈」。
所以，減少不必要的檢查，也就減少了不必要的焦慮，好好讓醫生評估，擬定最適合孩子的的診治計畫，才是上上之策！
小提醒：若醫師評估後建議孩子接受腦部磁振造影掃描，在檢查之前，可以陪孩子一起觀看以下影片，減輕孩子的恐懼。
MRI 磁振造影外太空之旅
剛剛好醫師畫重點
- 女孩的中樞性性早熟，有九成以上屬於特發性性早熟（Idiopathic Precocious Puberty），不會直接對健康與生命造成危害。
- 男孩若發生了中樞性性早熟，務必要排除腦部的病變。
- 中樞性性早熟孩子，需要接受腦部磁振造影掃描的三種情況：
- 女孩，年紀小於6歲
- 男孩，確診為中樞性性早熟
- 無論性別，孩子有神經學症狀（持續頭痛、視野缺損等）
- 腦部磁振造影掃描安全且不具有輻射線，可以協助醫生評估內分泌系統的重要組織：腦下垂體。
- 腦部磁振造影掃描相當耗時，機器運轉時聲音吵雜，檢查時，孩子得的躺在檢查台上 30-45分鐘，不能移動。
- 雖然機率很低，但是使用鎮靜藥物與顯影劑仍有其風險，仍有些許的機會出現藥物過敏、嘔吐等症狀。
- 接受不必要的檢查，可能得到模稜兩可的結果，不僅對於診斷沒有幫助，還可能帶來更多的焦慮。
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參考資料
- Puberty and Its Disorders, Brook's Clinical Pediatric Endocrinology, 7th ed; Ch.7
- Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty, UpToDate 2020-05
- Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty, Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Mar;4(3):265-274
- Prevalence of cranial MRI findings in girls with central precocious puberty: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Endocrinol Metab. 2018 Jul 26;31(7):701-710
- Consensus Statement on the Use of Gonadotropin-Releasing Hormone Analogs in Children. Pediatrics . Pediatrics. 2009 Apr;123(4):e752-62.
- Pathological and Incidental Findings in 403 Taiwanese Girls With Central Precocious Puberty at Initial Diagnosis. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 May 5;11:256.
- Disorders of Pubertal Development. Nelson Textbook of Pediatrics, 21ed Ch.578
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