作者：黃世綱醫師
為什麼有些人得自費用藥，有些人卻又可以使用健保補助？
平常小感冒、頭痛，我們看診後就能立刻拿到感冒藥、頭痛藥。但是，中樞性性早熟的孩子在用藥之前，醫生還得跟健保署提出申請，等到核准後，醫生才能開立性釋素類似物，這究竟是為什麼呢？
就讓我來跟爸爸媽媽解釋一下！
抑制性早熟藥物：性釋素類似物是一種「事前審查藥物」
在日常的醫療工作中，健保署為了把關醫生用藥與醫療處置的合理性，大致有兩種作法，「事後抽審」與「事前審查」。
事後抽審，是在醫生開立藥物後，健保署隨機抽查醫生的病歷記錄與診斷，判斷醫生用藥是否合理，若抽查到的病歷中沒有記載到患者有相關症狀，醫生卻開立了針對該症狀的藥物，健保署會要求醫療院所說明，甚至裁罰。
例如，病人沒有發燒，病歷記錄上也沒有寫到病人有發燒的狀況，醫生卻開立了退燒藥物，那就是不合理的使用，如果醫生無法向健保署提出合理的原因，那就會受到處罰。這種「事後」監測醫療處置合理性的方式，大家將之稱為「事後抽審」，大部分的醫療處置與用藥，屬於這一類。
事前審查，則是在使用之前，就必須整理好患者的病歷，確認病況符合健保署規範的用藥條件後，由醫療院所向健保署申請，等到健保署核准之後，才可以開立藥物。這些需要事前跟健保署申請的藥品、手術、醫療器材受到更嚴格的規範，申請的過程就稱作「事前審查」。
健保署針對需要「事前審查」的藥物，都有白紙黑字明定使用的時機與用量。若無法符合健保署規範的條件，又有使用藥物的需求時，則回歸使用者付費的原則，患者得自費使用。
用來抑制青春期的「性釋素類似物」，就是一種「事前審查藥物」。
性釋素類似物的健保給付條件
關於性釋素類似物（GnRH analogue）的健保給付條件，我們可以在健保署網站中的藥品給付規定「第五節-激素及影響內分泌機轉藥物」找到。節錄如下：
爸爸媽媽看到這洋洋灑灑的條文，一定是滿頭問號。其實，不用說一般民眾，這些條件就連一般的兒科醫生要搞清楚，也得費一番功夫。
而且，條文是寫給審查委員與醫師等專業人士看的，整體的結構、次序和爸爸媽媽面對的情境不同。我們看過一遍略有點印象就可以了。
底下就讓我來將條文翻譯成白話文，從爸爸媽媽們的角度切入，一次說個明白。
怎樣的狀況才「有可能」申請到健保的性早熟治療藥物？
七歲之前就開始發育
健保給付最明確的條件，就是年齡限制。
七歲以下，就已經有胸部或其他第二性徵的女孩，才有辦法以健保給付使用性釋素類似物（GnRH analogue）。
換句話說，如果孩子第二性徵出現的時間，已經超過七歲了，那就不符合健保給付的資格，只能選擇自費。
在地區醫院以上的大醫院，由兒童內分泌科醫師診治
在哪裏就醫，給哪個專科的醫生看診，也有很大的影響。
只有在醫院，由內分泌科專科醫生，或是兒童內分泌科醫生診治的孩子，才有可能申請到健保給付。
所以，在診所看診的孩子，若要使用性釋素類似物，只有自費一途。
當孩子疑似性早熟，需要就醫時，一定要讓「兒童內分泌科醫師」診治，才不會讓孩子的權益受損。
至少要追蹤六個月以上，照過兩次骨齡
藥物補助的條文中：「在追蹤六至十二個月期間，骨齡增加與年齡增加比率≧2.0」。這條告訴我們，至少要追蹤六個月以上，且追蹤期間照過兩次骨齡（大部分是首次就醫時照一次，半年以後再照一次），才有申請健保給付的資格。
說直白一點就是：從開始就醫算起，至少要等上半年，才能用到健保的藥物。
如果就醫時，年齡很小，骨齡卻已經超前許多，第二性徵發育也很明顯了，爸爸媽媽想要盡快治療，不想等半年以上，可以選擇自費用藥。
孩子預估的「成年身高」比多數人矮很多
預估成年身高不到153公分的女孩，健保署才會核發藥物。153公分在台灣成年女性中，大約在倒數第10名左右，在100個健康的成年女性中，身高只超過約10-12個人。
也就是說，預估成年身高要矮到一定的程度，才有可能使用健保給付的藥物。
做過性釋素測驗，確診是中樞性性早熟
要使用健保補助的孩子，一定得接受性釋素測驗（GnRH test, 又稱 LHRH test）來去區分孩子的性早熟是不是由腦部所啟動的中樞性性早熟。
雖然，醫師可以透過孩子的症狀、血液檢查與自身的經驗來區分性早熟的種類，但是，要拿到健保的補助，一定得透過性釋素測驗（GnRH test）這個客觀測試來證實，審核委員才會核准用藥。
所有記錄都很完整
以上提到的資料，包含：症狀開始的年齡、追蹤的時間、預估身高的變化、性釋素測驗的結果，全部都很完整的狀況下，才「有可能」通過健保給付資格的審查。其他部分，像是每一次就醫所量測的身高與體重，父母的身高等資料，也是缺一不可。
記錄很完整了，為什麼還是申請不到健保補助？
儘管申請用藥條件都符合，也由兒童內分泌專科醫師向健保提出申請，還是有可能被審查委員駁回。
這是因為在某些用藥條件上，審查委員的判斷和門診醫師的評估，不見得會完全一樣。
常見被駁回的原因如下：
1. 骨齡判讀的結果不同
2. 對於成年身高預估不一致
3. 孩子追蹤的時間不夠久
4. 開始發育的年紀已經超過7歲
如果遇到這樣的狀況，可以提出「申覆」，也就是請醫師針對判斷不同的部分，書面向審查委員說明。
性釋素類似物的事前審查設計原則：避免孩子變成最後一名
爸爸媽媽看到這邊，一定會想「天啊，要申請到健保補助的性釋素類似物，怎麼這麼困難！」
其實，許多醫師也這麼認為。
畢竟性釋素類似物要價不斐，每個月光是藥品花費就達數千元，療程以年來計算，治療療程花費也高，在成本的考量下，勢必要嚴格規定使用條件。
但是，換另一個角度想，條件從嚴，也是為了避免濫用，避免孩子接受不必要的治療。
健保的藥品給付規定不是憑空想像出來的，也不是單純為了控管成本。學者們在設計健保補助標準時，參考了許多醫學文獻，從文獻上得到了確切的「證據」，為了確保藥物能使用在「確實會得到益處」的孩子身上，才訂出了這些條件。
不過，也有不少家長們抱怨性釋素類似物的健保補助條件過於嚴苛，包括：一定要追蹤半年以上、沒有考量到不同孩子的差異、原本可以長到更高的孩子，卻得等到預估身高落到後段班才可以開始用藥⋯⋯
健保補助設定的條件，可以照顧到的孩子必須符合以下條件：7歲以前就有症狀、很早就開始追蹤、追蹤了半年以上、追蹤期間骨齡很快、預估身高變矮很多、最終身高很矮。然而，只要以上任何一點沒有符合，就沒有辦法使用健保補助。
其實，綜觀健保補助的用藥條件，可以發現：其設計的精神並不是想方設法讓孩子得到最理想的身高，而是要「避免孩子的身高變成最後一名」。
預估孩子很早就會來月經，才給藥；預測孩子將來身高很矮，才給藥。
身為父母，我們當然不甘於此。
健保的用藥條件照顧不到哪些孩子？
性早熟比較晚發生，或是已經發生了一段時間的孩子
女孩性早熟在醫學上的定義是：在8歲之前就產生了第二性徵。健保只補助7歲之前就發生性早熟的女孩，條件上又更嚴格了一些。
所以，在7歲之後發生性早熟的女孩，或是爸爸媽媽沒有在第一時間發現乳暈下小硬塊，一直到胸部輪廓很明顯後才被發現的孩子，甚至10歲之前月經來了才就醫的孩子，健保是無法補助的。
用藥有急迫性的孩子
有些孩子就醫時，骨齡已經超前年齡許多（兩年以上），醫師預估月經快來了，或是月經根本就已經來了，根本沒有時間追蹤半年，等上半年才用藥。
例如：就醫時孩子才7歲，骨齡卻已經12.5歲了，而台灣女孩來初經的平均骨齡就是12.5-13歲之間，再等上半年，月經可能早就來了。
父母身高都高，身高不至於落到後段班的孩子
父母身高都很高，孩子得到父母的遺傳，成年身高也不至於太矮，在這種狀況下，有時就算孩子性早熟，身高也不至於低於153公分。
但是，對於孩子來說並不公平，性早熟可能讓孩子成為家族中最矮的人。
舉例來說，假設爸爸身高是185公分，媽媽身高是165公分，女孩的遺傳身高（爸爸媽媽的基因遺傳到孩子身上後，孩子健康成長不生病最終可能長到的平均身高），經過計算大約會是169公分，若要使用健保補助的藥物，那麼，這位女孩必須因為性早熟損失很多遺傳身高，從原本預估的成年身高169公分，變成153公分以下，才有可能得到補助。這中間整整差了16公分。就算開始治療了，怎麼樣也不可能讓身高回到169公分。
就像是一個孩子天資聰穎，原本是個資優生，但是，在學習的過程中出了問題，老師發現了卻沒有即時指導，一直到孩子成績快要不及格了才來補救，為時已晚，相當可惜。
所以，當孩子第二性徵已經出現了一段時間才就醫；或是骨齡超前很多，月經快要來了；甚至是父母身高都很高，在這些狀況下，可以跟醫生討論是否可以自費使用藥物。
健康擺第一，用藥有前提，用藥前七問
任何決策與用藥，都不應該凌駕於孩子的健康。
健保對於抑制性早熟藥物─性釋素類似物（GnRH analogue）的補助條件雖然嚴苛，但也是一個為孩子把關的機制，在符合健保的用藥條件下使用藥物，確實能得到益處。
若我們決定要自費使用「性釋素類似物」，也就意味著這個把關的責任，落到了醫生和爸爸媽媽身上。
性釋素類似物的原理是：讓腦部與青春期有關的荷爾蒙分泌減少，只在中樞性性早熟的孩子身上有效，若孩子是周邊性的性早熟，那麼一點效果也沒有。而周邊性的性早熟，可能由外來的雌激素所導致，甚至是卵巢腫瘤、腎上腺腫瘤等，因此，對於性早熟的孩子，首要任務就是尋找病因，病因確認了，才來選擇治療方式。
若孩子被確診為中樞性性早熟，爸爸媽媽正在考慮自費用藥，那麼，由於接下來的針劑治療療程，都是以「年」來計算，自費藥物將會是一筆不小的花費，在用藥之前，可以和醫生再確認、討論以下幾個問題。
1.孩子的性早熟是中樞性性早熟嗎？
2.不用藥可以嗎？有沒有替代方案？
3.不使用藥物，孩子會面臨什麼狀況？
4.用藥後，孩子可能會得到什麼好處？
5.藥物的副作用是什麼？
6.要治療多久，何時停藥？
7.自費藥物的費用？
父母和醫生充份溝通與配合，治療效果才會好
關於用藥的好處與風險，醫生都會希望爸爸媽媽清楚了解後，再開始治療。在我的門診，大多時候會請爸爸媽媽先回家討論，思考一下再來決定，此外，一旦療程開始，每隔一段時間孩子就得挨針，所以，也要尊重孩子的想法，跟孩子充分溝通。
若醫生講解得不是很清楚，顯得不耐煩，或是，沒有辦法充份回答爸爸媽媽的問題，甚至讓爸爸媽媽覺得「怎麼醫生一直叫我們要打針？」，那麼，我建議就換一個醫生看看吧！
另外，性釋素類似物絕對不是萬靈丹！並不是用藥之後就可以高枕無憂了。在用藥之前，我們就要檢視孩子的生活作息與飲食習慣，慢慢調整，只有願意改變的家庭，才會有最理想的治療效果。
剛剛好醫師畫重點
- 抑制性早熟藥物：性釋素類似物是一種「事前審查藥物」。若要使用健保補助，必須符合特定條件，且必須在用藥前先向健保署申請。
- 當孩子七歲之前就開始發育，在區域醫院或醫學中心由兒童內分泌科醫師診治且追蹤六個月以上，照過兩次骨齡，加上預估的「成年身高」比多數人矮很多，才有可能申請到健保補助的性釋素類似物。
- 性釋素類似物的事前審查條件設計原則：避免孩子的身高變成最後一名。
- 性早熟比較晚發生的孩子、用藥有急迫性的孩子，或是身高不至於落到後段班的孩子，可能無法符合健保的用藥補助條件。
- 用藥之前，父母和醫師必須仔細討論，充分溝通，並且了解相關的替代方案，在資訊充足的狀況下做出決定。
預約兒童成長門診，請醫師評估
參考資料
- 「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第五節.激素及影響內分泌機轉藥物
- New growth charts for Taiwanese children and adolescents based on World Health Organization standards and health-related physical fitness. Pediatr Neonatol . 2010 Apr;51
歡迎社群分享。如需全文轉載編輯，請與我聯絡 Dr.GrowUp@gmail.com，禁止修改文章內文，禁止商業使用，轉載必須註明原作者名稱並且附上原文連結。黃世綱醫師保留著作權 © Shih-Kang Huang all rights reserved
